Velden met * zijn verplicht

Om hulp te kunnen bieden zonder de tussenkomst van een (huis)arts moeten we eerst een aantal zaken uitsluiten. Daarvoor dient dit formulier.

Als je 'e'en of meerder vragen hieronder met 'Ja' beantwoord dien je eerst contact op te nemen met je huisarts. Wij kunnen dan geen verantwoordelijkheid nemen voor de eventuele consequenties. Het meedoen aan een gezondheidsprogramma is dan geheel voor eigen risico.